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Parlons-en "Spécial Santé"
EDITO
La réforme de la sécu est engagée, au moins sur le plan médiatique. Pour préparer le terrain, les ministres se succèdent devant les micros et les caméras pour nous alerter sur le "déficit abyssal" de la sécu, et pour commencer à nous jeter un peu de poudre aux yeux avec des mesurettes destinées à noyer le poisson (la photo sur la carte vitale, par exemple). Cette version alarmiste n’a d’autre but que de préparer l’opinion à une grande casse du système de santé dans son ensemble, présentée comme la seule et l’unique solution pour sauver le système de sécurité sociale. Dans ce numéro spécial du "parlons-en", la CGT propose d’autres solutions. C’est à nous d’imposer nos choix.
RETABLIR LA VERITE
Le "déficit abyssal" pas plus profond qu’une flaque !
Parlons concrètement, avec les chiffres de la commission des comptes de la sécu, disponibles sur son site internet.
En 2000, la sécu a réalisé un excédent de 0,69 milliard
En 2001, la sécu a réalisé un excédent de 1,15 milliard
En 2002, la sécu a réalisé un déficit de 3.43 milliard (sur un total de dépenses de 670,76 milliards). Donc, sur les trois dernières années, le déficit n’est que de 1,56 milliard, soit 0.23% des dépenses, ou pour être plus concret, moins d’un jour de cotisation !
D’où vient ce déficit ? Entre 1999 et 2000, les exonérations de charges patronales on fait un bond de +44% (compensation des 35 heures). Mais toutes ces exonérations n’ont pas été compensées par l’état : sur 2000, il manque 2,34 milliards, 2,20 pour 2001 et 2,22 pour 2002. Sur la période, ce sont 6,77 milliards de recettes de la sécu qui sont restées dans les caisses de l’état ! Comparé au 1,56 milliard de déficit, la sécu serait en excédent de 5,19 milliard si l’état était un bon payeur. A cela, s’ajoute, selon le Cour des Comptes : 2,7 milliards au titre des taxes sur l’alcool, 8 milliards au titre des taxes sur le tabac, et 0,4 milliard au titre de la prévoyance d’entreprises, collectés par l’état mais pas reversés à la sécu. Et l’on ne parle pas des 2,74 milliards de cotisations détournées par le patronat en dissimulant des rémunérations sous forme de participation (non soumises à cotisations), et des 0,3 milliard qui échapperont à cotisation avec l’instauration des fonds de pension… "Quand on veut tuer son chien, on dit qu’il a la rage" dit le dicton. La ficelle est grosse, mais face à des médias complaisants, le gouvernement n’hésite pas à s’en servir
Le nombre de fraudeurs qui fait "pschitt"
Au JT de 20 heures, le ministre de la santé brandit comme un trophée la carte vitale d’un fraudeur présumé, cancéreux, donc pris en charge à 100% qui prêterait sa carte à ses voisins, cousins et amis. MENSONGE ! La sécu ne rembourse à 100% que les médicaments liés à la maladie, et si un cancéreux a une angine, il sera remboursé sur le régime commun. Donc, la carte vitale de notre fraudeur potentiel ne sera pas d’une grande utilité pour son voisin, sauf s’il est lui aussi cancéreux, et auquel cas, il est lui aussi pris en charge à 100%… Quand au nombre de fraudeurs potentiels, estimés, toujours selon Douste Blazy à 10 millions, il ne serait, selon le rapport de IGAS (celui-là même que citait le ministre à l’antenne) que de 250 000… (les autres sont des cartes perdues ou périmées)
REFORMER L’ORGANISATION DE LA SECU
La CGT refuse à la fois l’étatisation et la privatisation. Contre l’étatisation, car la santé ne doit pas être dépendante des fluctuations liées aux alternances politiques, ni du "racket" des excédents de l’assurance maladie pour éponger les déficits de l’état ou pour financer des porte-avions. Contre la privatisation, car la CGT estime que le droit à la santé est un droit universel qui ne doit pas être livré aux logiques marchandes des assureurs.
Les propositions de la CGT dans le détail…
1. UN CADRE JURIDIQUE CLAIR
Le refus de l’étatisation et de la privatisation doit se traduire par une délégation globale de compétence à un établissement public de sécurité sociale doté d’une autonomie de gestion.
L’ ??tat demeure bien sûr garant de la politique de santé et de l’organisation du système de protection sociale. Mais le syndicalisme tire de son rapport au travail, aux salariés et à la rémunération socialisée, une forte légitimité à gérer la Sécurité sociale.
2. UNE VERITABLE DEMOCRATIE SANITAIRE ET SOCIALE
Cette nouvelle caisse devrait être dirigée par un conseil d’administration assisté d’un conseil de branche et d’un conseil scientifique. Elle serait gérée sous l’autorité d’un directeur.
3. UNE SECURITE SOCIALE AYANT POUVOIR D’ELABORER ET DE NEGOCIER LE BUDGET
La délégation globale de compétences justifie que la Sécurité sociale ait le pouvoir de proposer un budget et de le négocier avec l’ ??tat. Cette négociation pourrait couvrir une période de trois ans.
La négociation avec les pouvoirs publics conduirait à la présentation par le gouvernement d’un Projet de loi de financement de la sécurité sociale devant le Parlement.
Le périmètre de prise en charge doit rester de la responsabilité de l’ ??tat qui est le garant de la politique de santé publique et de l’organisation de la sécurité sociale. La décision concernant le niveau de remboursement s’inscrit dans cette logique.
4. UNE NOUVELLE APPROCHE DE LA GESTION DES RESSOURCES DU SYSTEME
Au-delà des réformes structurelles des contributions que propose la CGT, deux mesures de gestion sont indispensables :
– le renforcement de la responsabilité des partenaires sociaux (syndicats et patronat) par une négociation triennale sur les cotisations ;
– la sortie des cotisations à l’assurance maladie de l’enveloppe des prélèvements obligatoires eu égard à leur statut d’assurance collective contre le risque maladie.
Cette double mutation permettrait d’accompagner l’évolution des besoins de santé et le financement du système de Sécurité sociale sans introduire un biais en faveur de solutions individuelles, privées et d’entreprises.
5. LA CO-ELABORATION DES BUDGETS HOSPITALIERS
L’hôpital est aujourd’hui financé par la Sécurité sociale qui y consacre 47 % de son budget. Mais la gestion est essentiellement assurée par les pouvoirs publics : gestion des personnels, mise en œuvre des budgets et contrôle. L’hôpital joue un rôle central dans la politique de santé mais aussi dans l’évolution de la médecine.
Il n’est pas question de modifier le statut des hôpitaux. Mais leur rôle de service public structurant la réponse aux besoins justifie une nouvelle articulation avec l’assurance maladie. Il est en effet indispensable de mettre en œuvre des mécanismes d’optimisation des dépenses à l’opposé de la concurrence ou de la gestion administrée et comptable.
Une réponse pourrait être trouvée dans un processus de co-responsabilité entre l’ ??tat et la Sécurité sociale dans l’élaboration des budgets hospitaliers.
REFORMER LE SYSTEME SANITAIRE
L’allongement de la durée de vie, les progrès techniques et l’accès du plus grand nombre aux services de soins ne sont pas une catastrophe, bien au contraire ! Ce sont des chances pour les individus, et un défi à relever pour le système sanitaire. Pour la CGT, le système de santé doit s’adapter en plaçant le patient au cœur de ses préocupations.
Les propositions de la CGT, dans le détail…
1- Offrir un égal accès aux soins sur tout le territoire.
La CGT demande que soit décidé et négocié un plan d’urgence emploi/formation, permettant de résorber la carence de praticiens hospitaliers et libéraux afin de disposer de personnels qualifiés en nombre suffisant pour répondre aux besoins des populations.
Cela suppose aussi de négocier des dispositifs incitatifs concernant l’installation des médecins libéraux sur le territoire en réponse aux besoins estimés des populations, dans le souci de résorber les phénomènes de sur-densité et de sous-densité médicale.
2- Réaffirmer le rôle central de l’hôpital public dans un système mieux coordonné
Le vieillissement de la population française, la chronicisation des pathologies, l’isolement des personnes et la paupérisation croissante, sont des évolutions à prendre en compte dans l’organisation du système de santé. L’hôpital, dans son organisation et son fonctionnement, est au centre de ces préoccupations. Pour ces raisons, la CGT propose :
– l’organisation d’un débat public sur la place et le rôle du service public ;
– que son évolution ainsi que les alternatives à l’hospitalisation, se fassent au regard des besoins estimés des populations et des priorités de santé publique, et non pas en fonction de critères de gestion comptable des dépenses. Les petites structures sont plus humaines, davantage à l’écoute du patient et, pour une pathologie identique, coûtent moins cher que les plus grosses ;
– l’arrêt des fermetures de structures de soins et des restructurations.
– la promotion des réseaux de santé. La circulation et le partage de l’information facilitent le transfert des connaissances entre professionnels, ainsi que la recherche des solutions les plus efficaces en vu de l’amélioration de l’état du patient.
3- Elargir la convention médicale en y incluant la qualité des soins et le suivi du patient
Cela passe par :
– une évaluation régulière des pratiques médicales collectives qui doit permettre, entre autre, d’orienter la formation médicale continue et initiale des médecins en fonction des besoins identifiés. Les partenaires conventionnels devront s’assurer de l’effectivité de cette formation médicale continue ;
– l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques et la mise en place de références médicales définies par la communauté scientifique, puis transmises à l’ensemble des professionnels de santé ;
– La mise en place d’un dossier médical partagé (DMP), propriété du patient et tenu par un médecin coordinateur.
4- Améliorer la coordination entre acteurs du système de soins pour une meilleure orientation du patient.
La coordination entre acteurs de soins constitue un élément essentiel de l’amélioration de la qualité des soins. Elle concourt par ailleurs à l’optimisation des dépenses de santé en permettant notamment d’éviter les prescriptions et les actes redondants.
Le développement de cette coordination passe par l’encouragement des pratiques de coopération. Pour cela la CGT propose :
– une forte implication en amont des professionnels de santé, dans l’élaboration des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS).
– un développement des pratiques coopératives, selon le modèle de la sectorisation psychiatrique qui a déjà fait ses preuves, en matière de prise en charge globale et de suivi des patients. Ce modèle peut constituer la colonne vertébrale du système sanitaire. Il permettrait de développer des alternatives à l’hospitalisation.
5- La promotion d’une véritable démocratie sanitaire
La CGT propose :
– un élargissement de la consultation des professionnels de santé, qui doit englober les moyens qu’ils estiment nécessaires pour accomplir leurs missions de santé publique, les orientations stratégiques à prendre compte tenu des besoins des populations de proximité, l’organisation et les conditions de travail …
– la reconstruction, indépendamment de l’hôpital, de lieux de concertation et de négociation où la réflexion de chacun contribue à l’élaboration de la politique de santé publique et aux modalités de bon fonctionnement du système de santé.
REFORMER LE FINANCEMENT
Le financement de l’assurance maladie peut se faire de 3 manières : par les cotisations sociales, la fiscalité ou l’assurance individuelle.
– Laisser le financement du soin aux initiatives individuelles et aux assurances revient à créer un système de santé à plusieurs vitesses, à l’américaine, privant les plus démunis ou les plus gravement atteints des soins élémentaires ;
– Financer la sécu par l’impôt s’inscrit dans une logique régressive, où la seule solution pour faire face aux dépenses est d’augmenter la pression fiscale ;
– Pour la CGT, seul le financement de l’assurance maladie par les cotisations sociales est porteur d’une dynamique de progrès social, puisque ce sont les créations d’emplois (de nouveaux cotisants) et les augmentations de salaires (qui font croître mécaniquement les cotisations) qui génèrent des ressources supplémentaires.
Les propositions de la CGT ont une cohérence forte : réaliser une réforme du financement de la protection sociale qui contribue à créer des conditions favorables à une croissance riche en emplois. En d’autres termes, une structure de financement qui contribue à améliorer la croissance potentielle à long terme. Soulignons qu’il est pour nous essentiel que le financement de la sécurité sociale et en particulier de l’assurance maladie reste ancré à l’entreprise. Nous récusons donc la fiscalisation du financement de l’assurance maladie.
Nos propositions principales sont les suivantes :
1/ Un changement de l’assiette de la part patronale des cotisations. Nous proposons de passer d’une assiette salaires à une assiette valeur ajoutée permettant de favoriser les entreprises de main-d’œuvre, et celles qui contribuent au développement de l’emploi. Cette proposition, en modifiant les coûts relatif du facteur travail et du facteur capital serait un levier puissant au développement de l’emploi, et contribuerait ainsi à accroître la croissance potentielle à long terme de l’économie.
2/ En complément de cette proposition qui favorisera les entreprises de main-d’œuvre, il nous paraît nécessaire de remettre en cause les exonérations de cotisations patronales, qui ont connu une croissance exponentielle depuis 10 ans. Notre proposition de réforme de l’assiette permet de favoriser les entreprises de main d’œuvre, sans présenter les inconvénients des dispositifs actuels comme l’allégement unique des cotisations : créer un effet de trappe à bas salaires, l’augmentation du coût salarial total supérieure à celle du salaire net dissuadant les employeurs d’accorder des augmentations de salaires. Sans attendre, il est nécessaire de mettre rapidement fin à la non-compensation des exonérations antérieures à 1994, qui occasionne une perte annuelle de recettes de 2 Mds € pour la Sécurité sociale.
Nous proposons également de créer une contribution sociale assise sur les revenus financiers des entreprises, qui pourrait également inciter ces dernières à développer leurs investissements productifs, matériels comme immatériel (dépenses de formation en particulier).
3/ Les impayés de cotisations occasionnent chaque année une perte de recettes pour le régime général de l’ordre de 2 Mds €. Ces impayés proviennent pour l’essentiel de TPE (moins de 10 salariés), très fragiles. Nous proposons l’institution d’un fonds de garantie des entreprises, alimenté par une surcotisation à la cotisation patronale, et dont le taux pourrait varier en fonction des impayés effectivement constatés (cette surcotisation s’apparenterait à une prime d’assurance). Ce fonds de garantie pourrait être géré par l’ACOSS.
4/ Nous proposons enfin de soumettre à cotisations sociales dans les conditions de droit commun, les revenus issus de l’intéressement, de la participation et des plans d’épargne d’entreprise (PEE). Rappelons que les revenus des PEE sont déjà assujettis à la CSG et à la CRDS, et que le PERCO (plan d’épargne retraite collectif) est assujetti à une contribution sociale au profit du fonds de réserve des retraites.
En revanche, tout en étant conscients du poids de la CSG dans le financement de l’assurance maladie, nous restons très réservés à son égard. En effet, la CSG n’a pas réellement une assiette plus large que les cotisations, puisqu’elle est assise à 88% sur les salaires et les retraites, et seulement à 11% sur les revenus financiers (en fait pour l’essentiel l’épargne des salariés). En outre, elle est la cause principale de la baisse des retraites déjà liquidées, depuis le début des années 90. Nous récusons donc la piste de son augmentation, et sommes particulièrement opposés à un alignement de la CSG des revenus de remplacement sur ceux des actifs.
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Article publié le 9 juin 2004.